肾病综合征

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肾病综合征(nephrotic syndrome,NS)表现为大量蛋白尿低蛋白血症、高度水肿高脂血症的一组临床症候群。可由多种病因引起,分为原发性、继发性和遗传性三大类,原发性肾病综合征属于原发性肾小球疾病,有多种病理类型构成。  

目录

  1. 1 病因
  2. 2 病理
    1. 2.1 原发性肾病综合征
    2. 2.2 继发性肾病综合征
  3. 3 临床表现
    1. 3.1 蛋白尿
    2. 3.2 低白蛋白血症
    3. 3.3 水肿
    4. 3.4 高脂血症
    5. 3.5 血中其他蛋白浓度改变
  4. 4 并发症
  5. 5 辅助检查
  6. 6 诊断
  7. 7 治疗
    1. 7.1 病因治疗
    2. 7.2 对症治疗
    3. 7.3 营养治疗
  8. 8 护理
  9. 9 饮食
  10. 10 中医治疗
  11. 11 肾病综合症日常注意事项
  12. 12 hv788鸿运国际专题
  13. 13 参看
  14. 14 健康问答网关于肾病综合征的相关提问

病因

许多疾病可引起肾小球毛细血管滤过膜的损伤,导致肾病综合征。成人的2/3和大部分儿童的肾病综合征为原发性,包括原发性肾小球肾病急、慢性肾小球肾炎急进性肾炎等。按病理诊断主要包括:微小病变性肾病膜性肾小球肾炎膜性肾病),系膜毛细血管增生肾炎(膜增生性肾炎)和局灶节段性肾小球硬化症。它们的相对发病率和特征见表1。继发性肾病综合征的原因为:感染、药物(汞、有机金、青霉胺海洛因等)、毒素及过敏、肿瘤(肺、胃、结肠乳腺实体瘤和淋巴瘤等)、系统性红斑狼疮过敏性紫癜淀粉样变及糖尿病等。成人肾病综合征的1/3和儿童的10%可由继发性因素引起。

病理

原发性肾病综合征

(一)微小病变型肾病:好发于少年儿童,尤其2-6岁幼儿,但老年又有一发病高峰。患者男多于女。本病起病快,迅速出现大量蛋白尿,而后近乎100%病例呈现肾病综合征。镜下血尿发生率低(15%-20%),无肉眼血尿,也无持续性高血压及肾功能损害(严重水肿时可有一过性高血压及氮质血症,利尿后即消退)。

(二)系膜增生性肾小球肾炎:好发于青少年,男多于女。有前驱感染者(占50%)发病较急,可呈急性肾炎综合征(约占20%-30%),否则常隐袭起病。肾病综合征发生率非IgA肾病高于IgA肾病(前者约30%,后者约15%),而血尿发生率IgA肾病高于非IgA肾病(前者近乎100%,后者约70%;肉眼血尿发生率前者约60%,后者约30%)。肾功能不全及高血压则随肾脏病变由轻而重逐渐增多。此型肾炎在我国发病极高,约占原发性肾小球疾病的一半,其中IgA肾病及非IgA肾病又各约1/2,我国原发性肾病综合征中约1/3病例系由该型肾炎引起。

(三)系膜毛细血管性肾小球肾炎:又称膜增生性肾炎。好发于青壮年,男多于女。有前驱感染者(约占60%-70%)发病较急,可呈急性肾炎综合征(约占20%-30%),否则亦隐袭起病。常呈肾病综合征(约占60%),伴有明显血尿(几乎100%有血尿,肉眼血尿20%),疾病常持续进展,肾功能不全、高血压及贫血出现早。约50%-70%血清补体C3持续下降,对本病诊断有提示意义。

(四)膜性肾病:膜性肾病是以肾小球基底膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉着伴基底膜弥漫增厚为特点的肾脏疾病,临床呈肾病综合征或无症状性蛋白尿。病理特征:光镜及电镜观察,本病病理改变于肾小球毛细血管袢,以上皮细胞下免疫复合物沉着为特点,继之以基底膜增厚和变形,一般无系膜、内皮或上皮细胞的增生,亦无细胞浸润。免疫荧光发现 IgG 和 C3 呈弥漫性均匀一致的颗粒状沿基底膜分布,较少见 IgM 和 IgA 沉着。膜性肾病的几种特殊病理改变为:①伴有较明显的系膜增生及系膜基质扩张;②伴有间质病变;③本病伴有肾小球进行性、节段性玻璃样变及硬化,也伴有间质纤维化;④本病可转化为新月体型肾炎Ⅰ型;⑤偶有本病伴系膜 IgA 占优势的免疫病理变化,即膜性肾病与 IgA 肾病的重叠表现。 本病可见于任何年龄,但在诊断时约 80% ~ 90% 病人超过 30 岁,发病高峰在 36 ~ 40 岁,男性多于女性,多隐袭起病,少数在前驱感染后短期内发病,病程呈缓慢进展性,通常是持续性蛋白尿,经过多年肾功能才逐渐恶化。其临床表现及其主要特点如下:

  • 约 80% 以上的病人表现为肾病综合征,其余病人表现为无症状性蛋白尿及 / 或血尿。
  • 本病最早症状通常是逐渐加重的下肢浮肿,蛋白尿常为非选择性,约 20% ~ 50% 患者为间断或持续性镜下血尿,肉眼血尿少见,不常见高胆固醇血症,随疾病进展,半数病人发生高血压。
  • 可逐渐出现肾功能不全、尿毒症
  • 血清 C3 和其他补体成分多正常。  
  • 继发性肾病综合征

    继发性肾病综合征的原因很多,常见者为糖尿病性肾病肾淀粉样变系统性红斑狼疮肾炎、新生物、药物及感染引起的肾病综合征。一般于小儿应着重除外遗传性疾病、感染性疾病及过敏性紫癜等引起的继发性肾病综合征,中青年则应着重除外结缔组织病、感染、药物引起的继发性肾病综合征;老年则应着重考虑代谢性疾病及新生物有关的肾病综合征。

    临床表现

    蛋白尿

    正常成人每天尿蛋白质排泄量不超过150mg。大量蛋白尿的产生是由于肾小球滤过膜异常所致。正常肾小球滤过膜对血浆蛋白有选择性滤过作用,能有效阻止绝大部分血浆蛋白从肾小球滤过,只有极小量的血浆蛋白进入肾小球滤液。影响蛋白滤过的因素可能有:

    1.蛋白质分子大小:肾小球毛细血管对某一物质的清除与该物质的有效分子半径成反比,蛋白质分子量越大,滤过越少或完全不能滤过。一般情况下,分子量在6万~7万道尔顿的血浆蛋白质(如白蛋白)滤过较少,分子量大于20万道尔顿(如α1脂蛋白等)不能滤过,而分子量较小(小于4万)的血浆蛋白,如溶菌酶、β2-mg和免疫球蛋白轻链等,则可自由滤过。这种滤过作用因蛋白质分子量不同而异的屏障作用,称为分子选择屏障(机械屏障)。这种屏障作用是由肾小球滤过膜的超微结构决定的。肾小球滤过膜由内皮、肾小球基底膜(GBM)和上皮层组成。内皮细胞间的间隙为40~100nm,血浆中全部可溶性物质(包括可溶性免疫复合物)均可通过;GBM由内疏松层、致密层和外疏松层组成,GBM上有滤过,孔半径为3.5~4.2nm,形成一层粗滤器,可允许部分白蛋白(分子半径3.7nm)和转铁蛋白通过。上皮层:上皮细胞的足突之间有裂隙,其上有隔膜,上面有小孔,孔径为4×14nm,形成一层细滤器,使比白蛋白较大的分子不能滤过。

    2.蛋白质带电荷情况:肾小球基底膜的内层、外层,肾小球血管袢的内皮、上皮细胞表面及系膜基质含有丰富的氨基多糖成分(硫酸肝素)和涎酸,两者均使肾小球滤过膜带阴电荷,构成了静电屏障。通过同性电荷相斥的原理,带阴电荷蛋白质清除率最低,而带阳电荷者清除率最高。研究证明肾小球疾病时,肾小球基膜涎酸成分明显减少,使带阴电荷的白蛋白滤过出现蛋白尿。肾小球阴电荷场除有静电屏障外,还有维持细胞形态和毛细血管结构的功能。因此,临床上单纯静电屏障作用丧失者少见,多伴有组织结构功能异常。

    3.蛋白质的形态和可变性:由于上述肾小球机械屏障作用,使排列疏松呈线状形态的分子较排列紧密呈球形的分子更容易通过肾小球滤过膜。

    4.血液动力学改变:肾小球滤过膜的通透性与肾小球内压和肾血流量有密切关系。入球小动脉血浆流量下降和膜两侧静水压代偿性增高,是肾小球损害时普遍的血流动力学调节机制。此时单个肾小球滤过分数增高,出球端的蛋白浓度高于正常,使血浆蛋白经肾小球毛细血管壁的弥散增加。肾内血管紧张素Ⅱ增加使出球小动脉收缩,肾小球内毛细血管压力增加,亦可增加蛋白漏出。

    电荷屏障异常(如微小病变)主要导致白蛋白漏出,表现为选择性蛋白尿,在光镜下肾小球结构无异常,但用特殊染色技术,可发现肾小球毛细血管壁的阴离子明显减少。白蛋白清除分数增加,可反应电荷屏障缺陷的程度。机械屏障异常,如膜性肾炎,膜增生性肾炎或伴有GBM生化、结构改变的肾小球疾病,如糖尿病、遗传性肾炎等均可有明显的结构改变,使所有的血浆蛋白滤过增加,即表现为非选择性蛋白尿。

    低白蛋白血症

    低白蛋白血症见于大部分肾病综合征患者,即血清白蛋白水平在30g/L以下。其主要原因是尿中丢失白蛋白,但二者并不完全平行,因为血浆白蛋白值是白蛋白合成与分解代谢平衡的结果。主要受以下几种因素影响:

    ①肝脏合成白蛋白增加。在低蛋白血症和白蛋白池体积减少时,白蛋白分解率的绝对值是正常的,甚至下降。肝脏代偿性合成白蛋白量增加,如果饮食中能给予足够的蛋白质及热卡,患者肝脏每日可合成白蛋白达20g以上。体质健壮和摄入高蛋白饮食的患者可不出现低蛋白血症。有人认为,血浆胶体渗透压在调节肝脏合成白蛋白方面可能有重要的作用。

    ②肾小管分解白蛋白能力增加。正常人肝脏合成的白蛋白10%在肾小管内代谢。在肾病综合征时,由于近端小管摄取和分解滤过蛋白明显增加,肾内代谢可增加至16%~30%。

    ③严重水肿胃肠道吸收能力下降,肾病综合征患者常呈负氮平衡状态。年龄、病程、慢性肝病营养不良均可影响血浆白蛋白水平。肾病综合征患者摄入高蛋白饮食会导致尿蛋白增加,而血浆白蛋白没有增加或虽有增加但甚少,而在严重营养不良者,如果同时服用血管紧张素转换酶抑制剂(减轻肾小球高滤过),则高蛋白饮食可使血浆白蛋白浓度增加。如果限制蛋白摄入,则尿蛋白会减少,而且血浆白蛋白水平多无改变或虽有则甚微。因此对肾病综合征病人的饮食蛋白摄入量的控制便有了新概念。

    由于低白蛋白血症,药物与白蛋白的结合会有所减少,因而血中游离的药物水平升高,即使常规剂量也可产生毒性反应。低蛋白血症时,花生四烯酸血浆蛋白结合减少,从而促使血小板聚集血栓素(TXA2)增加,后者可加重蛋白尿和肾损害

    水肿

    水肿的出现及其严重程度与低蛋白血症的程度呈正相关。然而例外的情况并不少见。机体自身具有抗水肿形成能力,其调节机理为:

    ①当血浆白蛋白浓度下降,血浆胶体渗透压下降的同时,组织液淋巴回流大大增加,从而带走组织液内的蛋白质,使组织液的胶体渗透压同时下降,两者的梯度差值仍保持正常范围。

    ②组织液水分增加,则其静水压上升,可使毛细血管前的小血管收缩,从而使血流灌注下降,减少了毛细血管床的面积,使毛细血管内静水压下降,从而抑制体液从血管内向组织间逸出。

    ③水分逸出血管外,使组织液蛋白浓度下降,而血浆内蛋白浓度上升。鉴于淋巴管引流组织液蛋白质的能力有限,上述体液分布自身平衡能力有一定的限度,当血浆胶体渗透压进一步下降时,组织液的胶体渗透压无法调节至相应的水平,两者间的梯度差值不能维持正常水平,才产生水肿。

    大多数肾病综合征水肿患者血容量正常,甚至增多,并不一定都减少,血浆肾素正常或处于低水平,提示肾病综合征的钠潴留,是由于肾脏调节钠平衡的障碍,而与低血容量激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统无关。肾病综合征水肿的发生不能仅以一个机理来解释。血容量的变化,仅在某些病人身上可能是造成水钠潴留,加重水肿的因素,但不能解释所有水肿的发生,其真正的形成机制,目前尚未清楚,很可能是与肾内某些调节机制的障碍有关。

    高脂血症

    肾病综合征时脂代谢异常的特点为血浆中几乎各种脂蛋白成分均增加,血浆总胆固醇(Ch)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-Ch)明显升高,甘油三酯(TG)和极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-Ch)升高。高密度脂蛋白胆固醇(HDL-Ch)浓度可以升高,正常或降低;HDL亚型的分布异常,即HDL3增加而HDL2减少,表明HDL3的成熟障碍。在疾病过程中各脂质成分的增加出现在不同的时间,一般以Ch升高出现最早,其次才为磷脂及TG。除数量改变外,脂质的质量也发生改变,各种脂蛋白中胆固醇/磷脂及胆固醇/甘油三酯的比例均升高。载脂蛋白也常有异常,如ApoB明显升高,ApoC和ApoE轻度升高。脂质异常的持续时间及严重程度与病程及复发频率明显相关,长期的高脂血症可在肾病综合征进入恢复期后持续存在。

    肾病综合征时脂质代谢异常的发生机理:

  • 肝脏合成Ch、TG及脂蛋白增加。
  • 脂质调节酶活性改变及LDL受体活性或数目改变导致脂质的清除障碍。
  • 尿中丢失HDL增加。在肾病综合征时,HDL的ApoA-Ⅰ可以有50%~100%从尿中丢失,而且患者血浆HDL3增加而HDL2减少,说明HDL3在转变为较大的HDL2颗粒之前即在尿中丢失。
  • 肾病综合征患者的高脂血症对心血管疾病发生率的影响,主要取决于高脂血症出现时间的长短、LDL/HDL的比例、高血压史及吸烟等因素的影响。长期的高脂血症,尤其是LDL上升而HDL下降,可加速冠状动脉粥样硬化的发生,增加患者发生急性心肌梗塞的危险性。近年来,高脂血症对肾脏的影响已引起了不少学者的重视。脂质引起肾小球硬化的作用已在内源性高脂血症等的研究中得到证实。脂代谢紊乱所致肾小球损伤的发生机理及影响因素较为复杂,可能与下述因素有关:肾小球内脂蛋白沉积、肾小管间质脂蛋白沉积、LDL氧化、单核细胞浸润、脂蛋白导致的细胞毒性致内皮细胞损伤、脂类介质的作用和脂质增加基质合成。

    血中其他蛋白浓度改变

    肾病综合征时多种血浆蛋白浓度可发生变化。如血清蛋白电泳中α2和β球蛋白升高,而α1球蛋白可正常或降低,IgG水平可显著下降,而IgA、IgM和IgE水平多正常或升高,但免疫球蛋白的变化同原发病有关。补体激活旁路B因子的缺乏可损害机体对细菌的调理作用,为肾病综合征病人易感染的原因之一。纤维蛋白原凝血因子V、Ⅶ、Ⅹ可升高;血小板也可轻度升高;抗凝血酶Ⅲ可从尿中丢失而导致严重减少;C蛋白和S蛋白浓度多正常或升高,但其活性降低;血小板凝集力增加和β-血栓球蛋白的升高,可能是潜隐的自发性血栓形成的一个征象。

    并发症

    (一)感染:肾病综合征患者对感染抵抗力下降的原因最主要是由于:①尿中丢失大量IgG。②B因子(补体的替代途径成分)的缺乏导致对细菌免疫调理作用缺陷;③营养不良时,机体非特异性免疫应答能力减弱,造成机体免疫功能受损。④转铁蛋白和锌大量从尿中丢失。转铁蛋白为维持正常淋巴细胞功能所必需,锌离子浓度与胸腺素合成有关。⑤局部因素。胸腔积液、腹水、皮肤高度水肿引起的皮肤破裂和严重水肿使局部体液因子稀释、防御功能减弱,均为肾病综合征患者的易感因素。在抗生素问世以前,细菌感染曾是肾病综合征患者的主要死因之一,严重的感染主要发生在儿童和老人,成年人较少见。临床上常见的感染有:原发性腹膜炎蜂窝织炎呼吸道感染泌尿道感染。一旦感染诊断成立,应立即予以治疗。

    (二)高凝状态和静脉血栓形成:肾病综合征存在高凝状态,主要是由于血中凝血因子的改变。包括Ⅸ、Ⅺ因子下降,V、Ⅷ、X因子、纤维蛋白原、β-血栓球蛋白和血小板水平增加。血小板的粘附和凝集力增强。抗凝血酶Ⅲ和抗纤溶酶活力降低。因此,促凝集和促凝血因子的增高,抗凝集和抗凝血因子的下降及纤维蛋白溶解机制的损害,是肾病综合征产生高凝状态原因。抗生素、激素利尿剂的应用为静脉血栓形成的加重因素,激素经凝血蛋白发挥作用,而利尿剂则使血液浓缩,血液粘滞度增加。

    肾病综合征时,当血浆白蛋白小于2.0g/d1时,肾静脉血栓形成的危险性增加。多数认为血栓先在小静脉内形成,然后延伸,最终累及肾静脉。肾静脉血栓形成,在膜性肾病患者中可高达50%,在其他病理类型中,其发生率为5%~16%。肾静脉血栓形成的急性型患者可表现为突然发作的腰痛、血尿、白细胞尿、尿蛋白增加和肾功能减退。慢性型患者则无任何症状,但血栓形成后的肾瘀血常使蛋白尿加重,或对治疗反应差。由于血栓脱落,肾外栓塞症状常见,可发生肺栓塞。也可伴有肾小管功能损害,如糖尿、氨基酸尿肾小管性酸中毒。明确诊断需做肾静脉造影。Doppler超声、CT、IMR等无创伤性检查也有助于诊断。血浆β血栓蛋白增高提示潜在的血栓形成,血中α2-抗纤维蛋白溶酶增加也认为是肾静脉血栓形成的标志。外周深静脉血栓形成率约为6%,常见于小腿深静脉,仅12%有临床症状,25%可由Doppler超声发现。肺栓塞的发生率为7%,仍有12%无临床症状。其他静脉累及罕见。动脉血栓形成更为少见,但在儿童中,尽管血栓形成的发生率相当低,但动脉与静脉累及一样常见。

    (三)急性肾衰:急性肾衰为肾病综合征最严重的并发症,常需透析治疗。常见的病因有:①血液动力学改变:肾病综合征常有低蛋白血症及血管病变,特别是老年患者多伴肾小动脉硬化,对血容量及血压下降非常敏感,故当急性失血、呕吐腹泻所致体液丢失、外科损伤、腹水、大量利尿及使用抗高血压药物后,都能使血压进一步下降,导致肾灌注骤然减少,进而使肾小球滤过率降低,并因急性缺血后小管上皮细胞肿胀、变性及坏死,导致急性肾衰。②肾间质水肿:低蛋白血症可引起周围组织水肿,同样也会导致肾间质水肿,肾间质水肿压迫肾小管,使近端小管包曼囊静水压增高,GFR下降。③药物引起的急性间质性肾炎。④双侧肾静脉血栓形成。⑤血管收缩:部分肾病综合征患者在低蛋白血症时见肾素浓度增高,肾素使肾小动脉收缩,GFR下降。此种情况在老年人存在血管病变者多见。⑥浓缩的蛋白管型堵塞远端肾小管:可能参与肾病综合征急肾衰机制之一。⑦肾病综合征时常伴有肾小球上皮足突广泛融合,裂隙孔消失,使有效滤过面积明显减少。⑧急进性肾小球肾炎。⑨尿路梗阻

    (四)肾小管功能减退:肾病综合征的肾小管功能减退,以儿童多见。其机制认为是肾小管对滤过蛋白的大量重吸收,使小管上皮细胞受到损害。常表现为糖尿、氨基酸尿、高磷酸盐尿、肾小管性失钾和高氯性酸中毒,凡出现多种肾小管功能缺陷者常提示预后不良。

    (五)骨和钙代谢异常:肾病综合征时血循环中的VitD结合蛋白(Mw65000)和VitD复合物从尿中丢失,使血中1,25(OH)2VitD3水平下降,致使肠道钙吸收不良和骨质对PTH耐受,因而肾病综合征常表现有低钙血症,有时发生骨质软化和甲旁亢所致的纤维囊骨炎。在肾病综合征进展的肾衰所并发的骨营养不良,一般较非肾病所致的尿毒症更为严重。

    (六)内分泌及代谢异常:肾病综合征尿中丢失甲状腺结合蛋白(TBG)和皮质激素结合蛋白(CBG)。临床上甲状腺功能可正常,但血清TBG和T3常下降,游离T3和T4、TSH水平正常。由于血中CBG和17羟皮质醇都减低,游离和结合皮质醇比值可改变,组织对药理剂量的皮质醇反应也不同于正常。由于铜蓝蛋白(Mw151000)、转铁蛋白(Mw80000)和白蛋白从尿中丢失,肾病综合征常有血清铜、铁和锌浓度下降。锌缺乏可引起阳痿味觉障碍、伤口难愈及细胞介导免疫受损等。持续转铁蛋白减少可引起临床上对铁剂治疗有抵抗性的小细胞低色素性贫血。此外,严重低蛋白血症可导致持续性的代谢性碱中毒,因血浆蛋白减少10g/L,则血浆重碳酸盐会相应减少3mmol/L。  

    辅助检查

    怀疑患了肾病综合征时,为明确诊断,应该做的检查为:

    1. 尿常规检查 通过尿蛋白定性尿沉渣镜检,可以初步判断是否有肾小球病变存在。
    2. 24小时尿蛋白定量 24小时尿蛋白定量超过3.5克是诊断的必备条件。
    3. 血浆蛋白测定 血浆白蛋白低于3克/分升,是诊断的必备条件。
    4. 血脂测定 肾病综合征患者常有脂质代谢紊乱,血脂升高。

    为了解肾病综合征时肾功能是否受损或受损程度,进一步明确诊断、鉴别诊断,指导、制定治疗方案,估计预后,可视具体情况做如下检查:

    1. 肾功能检查 常做的项目为尿素氮肌酐,用来了解肾功能是否受损及其程度。
    2. 电解质及二氧化碳结合力测定 用来了解是否有电解质紊乱酸碱平衡失调,以便及时纠正。
    3. 血液流变学检查 这种病患者的血液经常处于高凝状态,血液黏稠度增加,此项检查有助于对该情况的了解。

    可根据需要选用项目 血清补体、血清免疫球蛋白、选择性蛋白尿指数、尿蛋白聚丙烯凝胶电泳、尿C3、尿纤维蛋白降解产物、尿酶、血清抗肾抗体及肾穿刺活组织检查等。  

    诊断

    1.肾病综合征(NS)诊断标准是

  • 尿蛋白大于3.5g/d;
  • 血浆白蛋白低于30g/L;
  • 水肿
  • 高脂血症。其中①②两项为诊断所必需。
  • 2.肾病综合征诊断应包括三个方面

    1. 确诊肾病综合征。
    2. 确认病因:首先排除继发性和遗传性疾病,才能确诊为原发性肾病综合征;最好进行肾活检,做出病理诊断。
    3. 判断有无并发症。

    治疗

    病因治疗

    1.糖皮质激素治疗:糖皮质激素用于肾脏疾病,主要是其抗炎作用。它能减轻急性炎症时的渗出,稳定溶酶体膜,减少纤维蛋白的沉着,降低毛细血管通透性而减少尿蛋白漏出;此外,尚可抑制慢性炎症中的增生反应,降低成纤维细胞活性,减轻组织修复所致的纤维化。糖皮质激素对肾病综合征的疗效反应在很大程度上取决于其病理类型,一般认为只有微小病变肾病的疗效最为肯定。

    激素的制剂有短效(半衰期6~12小时):氢化泼尼松(20mg);中效(12~36小时):泼尼松(5mg)、泼尼松龙(5mg)、甲泼尼松龙(4mg)、氟羟泼尼松龙(4mg);长效(48~72小时):地塞米松(0.75mg)、倍他米松(0.60mg)。激素可经胃肠道迅速吸收,故片剂为最常用的剂型。首治剂量一般为泼尼松1mg/(kg.d),儿童1.5~2mg/(kg.d)。经治疗8周后,有效者应维持应用,然后逐渐减量,一般每1~2周减原剂量?0%~20%,剂量越少递减的量越少,速度越慢。激素的维持量和维持时间因病例不同而异,以不出现临床症状而采用的最小剂量为度,以低于15mg/d为满意。在维持阶段有体重变化、感染、手术和妊娠等情况时调整激素用量。经8周以上正规治疗无效病例,需排除影响疗效的因素,如感染、水肿所致的体重增加和肾静脉血栓形成等,应尽可能及时诊断与处理。对口服激素治疗反应不良,高度水肿影响胃肠道对激素的吸收,全身疾病(如系统性红斑狼疮)引起的严重肾病综合征;病理上有明显的肾间质病变,小球弥漫性增生,新月体形成和血管纤维素样坏死等改变的患者,可予以静脉激素冲击治疗。冲击疗法的剂量为甲泼尼松龙0.5~1g/d,疗程3~5天,但根据临床经验,一般选用中小剂量治疗,即泼尼松龙240~480mg/d,疗程3~5天,1周后改为口服剂量。这样既可减少因大剂量激素冲击而引起的感染等副作用,临床效果也不受影响。相应的地塞米松冲击剂量为30~70mg/d,但要注意加重水钠潴留和高血压等副作用。

    长期应用激素可产生很多副作用,有时相当严重。激素导致的蛋白质高分解状态可加重氮质血症,促使血尿酸增高,诱发痛风和加剧肾功能减退。大剂量应用有时可加剧高血压、促发心衰。激素应用时的感染症状可不明显,特别容易延误诊断,使感染扩散。激素长期应用可加剧肾病综合征的骨病,甚至产生无菌股骨颈缺血性坏死

    2.细胞毒性药物:激素治疗无效,或激素依赖型或反复发作型,因不能耐受激素的副作用而难以继续用药的肾病综合征可以试用细胞毒药物治疗。由于此类药物多有性腺毒性、降低人体抵抗力及诱发肿瘤的危险,因此,在用药指征及疗程上应慎重掌握。如局灶节段性肾小球肾炎对细胞毒药物反应很差,故不应选用。目前临床上常用的此类药物中,环磷酰胺(CTX)和苯丁酸氮介(CB1348)疗效最可靠。CTX的剂量为2~3mg/(kg.d),疗程8周,当累积总量超过300mg/kg时易发生性腺毒性。苯丁酸氮介0.1mg/(kg.d),分3次口服,疗程8周,累积总量达7~8mg/kg则易发生毒性副作用。对用药后缓解又重新复发者多不主张进行第二次用药,以免中毒。对狼疮性肾炎、膜性肾炎引起的肾病综合征,有人主张选用CTX冲击治疗,剂量为12mg~20mg/(kg.次),每周一次,连用5~6次,以后按病人的耐受情况延长用药间隙期,总用药剂量可达9~12g。冲击治疗目的为减少激素用量,降低感染并发症并提高疗效,但应根据肾小球滤过功能选择剂量或忌用。

    3.环孢霉素A(CyA):CyA是一种有效的细胞免疫抑制剂,近年已试用于各种自身免疫性疾病的治疗。目前临床上以微小病变、膜性肾病和膜增生性肾炎疗效较肯定。与激素和细胞毒药物相比,应用CyA最大优点是减少蛋白尿及改善低蛋白血症疗效可靠,不影响生长发育和抑制造血细胞功能。但此药亦有多种副作用,最严重的副作用为肾、肝毒性。其肾毒性发生率在20%~40%,长期应用可导致间质纤维化。个别病例在停药后易复发。故不宜长期用此药治疗肾病综合征,更不宜轻易将此药作为首选药物。CyA的治疗剂量为3~5mg/(kg.d),使药物血浓度的谷值在75~200μg/ml(全血,HPLC法),一般在用药后2~8周起效,但个体差异很大,个别病人则需更长的时间才有效,见效后应逐渐减量。用药过程中出现血肌酐升高应警惕CyA中毒的可能。疗程一般为3~6个月,复发者再用仍可有效。

    4.中医中药综合治疗:由于某些肾病综合征对免疫抑制剂治疗反应不佳,持续地从尿中丢失大量蛋白。对于这些病人除对症治疗外,可试用中药治疗。肾病综合征按中医理论,在水肿期,主要表现为脾肾两虚与水津积聚于组织间质,呈本虚而标实的表现,因而治疗宜攻补兼施,即在温肾健脾的基础上利尿消肿辨证论治为:①脾肾阳虚型,治则以温肾实脾,兼以利水。方药可用真武汤济生肾气丸加减。②脾肾气虚型:治则为益气健脾温肾,方药可用实脾饮防己茯苓汤参苓白术散加减。③肾阴阳俱虚:治则为阴阳双补,方剂可用济生肾气丸、地黄饮子加减。

    对症治疗

    1.低白蛋白血症治疗

    (1)饮食疗法:肾病综合征患者通常是负氮平衡,如能摄入高蛋白饮食,则有可能转为正氮平衡。但肾病综合征患者摄入高蛋白会导致尿蛋白增加,加重肾小球损害,而血浆白蛋白水平没有增加。因此,建议每日蛋白摄入量为1g/kg,再加上每日尿内丢失的蛋白质量,每摄入1g蛋白质,必须同时摄入非蛋白热卡138kJ(33kcal)。供给的蛋白质应为优质蛋白,如牛奶、鸡蛋和鱼、肉类。

    (2)静脉滴注白蛋白:由于静脉输入白蛋白在1~2天内即经肾脏从尿中丢失,而且费用昂贵。另外大量静脉应用白蛋白有免疫抑制丙型肝炎、诱发心衰、延迟缓解和增加复发率等副作用,故在应用静脉白蛋白时应严格掌握适应证:①严重的全身水肿,而静脉注射速尿不能达到利尿效果的患者,在静脉滴注白蛋白以后,紧接着静脉滴注速尿(速尿120mg,加入葡萄糖溶液100~250ml中,缓慢滴注1小时),常可使原先对速尿无效者仍能获得良好的利尿效果。②使用速尿利尿后,出现血浆容量不足的临床表现者。③因肾间质水肿引起急性肾功能衰竭者。

    2.水肿的治疗

    (1)限钠饮食:水肿本身提示体内钠过多,所以肾病综合征患者限制食盐摄入有重要意义。正常人每日食盐的摄入量为10g(含3.9g钠),但由于限钠后病人常因饮食无味而食欲不振,影响了蛋白质和热量的摄入。因此,限钠饮食应以病人能耐受,不影响其食欲为度,低盐饮食的食盐含量为3~5g/d。慢性患者,由于长期限钠饮食,可导致细胞内缺钠,应引起注意。

    (2)利尿剂的应用:按不同的作用部位,利尿剂可分为:①袢利尿剂:主要作用机制是抑制髓袢升支对氯和钠的重吸收,如映塞米(速尿)和布美他尼(丁脲胺)为最强有力的利尿剂。剂量为速尿20~120mg/d,丁脲胺1~5mg/d。②噻嗪类利尿剂:主要作用于髓袢升支厚壁段(皮质部)及远曲小管前段,通过抑制钠和氯的重吸收,增加钾的排泄而达到利尿效果。双氢氯塞嗪的常用剂量为75~100mg/d。③排钠潴钾利尿剂:主要作用于远端小管和集合管,为醛固酮拮抗剂安体舒通常用剂量为60~120mg/d,单独使用此类药物效果较差,故常与排钾利尿剂合用。④渗透性利尿剂:可经肾小球自由滤过而不被肾小管重吸收,从而增加肾小管的渗透浓度,阻止近端小管和远端小管对水钠的重吸收,以达到利尿效果。低分子右旋糖酐的常用剂量500Ml/2~3d,甘露醇250Ml/d,注意肾功能损害者慎用。肾病综合征患者的利尿药物首选速尿,但剂量个体差异很大;静脉用药效果较好,方法:将100mg速尿加入100Ml葡萄糖溶液或100ml甘露醇中,缓慢静滴1小时;速尿为排钾利尿剂,故常与安体舒通合用。速尿长期应用(7~10天)后,利尿作用减弱,有时需加剂量,最好改为间隙用药,即停药3天后再用。建议对严重水肿者选择不同作用部位的利尿剂联合交替使用。

    3.高凝状态治疗:肾病综合征患者由于凝血因子改变处于血液高凝状态,尤其当血浆白蛋白低于20~25g/L时,即有静脉血栓形成可能。目前临床常用的抗凝药物有:

    (1)肝素:主要通过激活抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)活性。常用剂量50~75mg/d静滴,使ATⅢ活力单位在90%以上。有文献报道肝素可减少肾病综合征的蛋白尿和改善肾功能,但其作用机理不清楚。值得注意的是肝素(MW65600)可引起血小板聚集。目前尚有小分子量肝素皮下注射,每日一次。

    (2)尿激酶(UK):直接激活纤溶酶原,导致纤溶。常用剂量为2~8万U/d,使用时从小剂量开始,并可与肝素同时静滴。监测优球蛋白溶解时间,使其在90~120分钟之间。UK的主要副作用为过敏和出血

    (3)华法令:抑制肝细胞维生素K依赖因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的合成,常用剂量2.5mg/d,口服,监测凝血酶原时间,使其在正常人的50%~70%。

    (4)潘生丁:为血小板拮抗剂,常用剂量为100~200mg/d。一般高凝状态的静脉抗凝时间为2~8周,以后改为华法令或潘生丁口服。

    有静脉血栓形成者:①手术移去血栓。②介入溶栓。经介入放射在肾动脉端一次性注入UK24万U来溶解肾静脉血栓,此方法可重复应用。③全身静脉抗凝。即肝素加尿激酶,疗程2~3个月。④口服华法令至肾病综合征缓解以防血栓再形成。

    4.高脂血症治疗:肾病综合征患者,尤其是多次复发者,其高脂血症持续时间很长,即使肾病综合征缓解后,高脂血症仍持续存在。近年来认识到高脂血症对肾脏疾病进展的影响,而一些治疗肾病综合征的药物如:肾上腺皮质激素及利尿药,均可加重高脂血症,故目前多主张对肾病综合征的高脂血症使用降脂药物。可选用的降脂药物有:①纤维酸类药物(fibric acids):非诺贝特(fenofibrate)每日3次,每次mg,吉非罗齐(gemfibrozil)每日2次,每次mg,其降血甘油三酯作用强于降胆固醇。此药偶有胃肠道不适和血清转氨酶升高。②Hmg-CoA还原酶抑制剂洛伐他汀美降脂),20mgBid,辛伐他汀舒降脂),5mg Bid;此类药物主要使细胞内Ch下降,降低血浆LDL-Ch浓度,减少肝细胞产生VLDL及LDL。③血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):主要作用有降低血浆中Ch及TG浓度;使血浆中HDL升高,而且其主要的载脂蛋白ApoA-Ⅰ和ApoA-Ⅱ也升高,可以加速清除周围组织中的Ch;减少LDL对动脉内膜的浸润,保护动脉管壁。此外ACEI尚可有不同程度降低蛋白尿的作用。

    5.急性肾衰治疗:肾病综合征合并急性肾衰时因病因不同则治疗方法各异。对于因血液动力学因素所致者,主要治疗原则包括:合理使用利尿剂、肾上腺皮质激素、纠正低血容量和透析疗法。血液透析不仅控制氮质血症、维持电解质酸碱平衡,且可较快清除体内水分潴留。因肾间质水肿所致的急性肾衰经上述处理后,肾功能恢复较快。使用利尿剂时需注意:①适时使用利尿剂:肾病综合征伴急性肾衰有严重低蛋白血症者,在未补充血浆蛋白就使用大剂量利尿剂时,会加重低蛋白血症和低血容量,肾功能衰竭更趋恶化。故应在补充血浆白蛋白后(每日静脉用10~50g人体白蛋白)再予以利尿剂。但一次过量补充血浆白蛋白又未及时用利尿剂时,又可能导致肺水肿。②适当使用利尿剂:由于肾病综合征患者有相对性血容量不足和低血压倾向,此时用利尿剂应以每日尿量2000~2500ml或体重每日下降在1kg左右为宜。③伴血浆肾素水平增高的患者,使用利尿剂血容量下降后使血浆肾素水平更高,利尿治疗不但无效反而加重病情。此类患者只有纠正低蛋白血症和低血容量后再用利尿剂才有利于肾功能恢复。

    肾病综合征合并急性肾衰一般均为可逆性,大多数患者在治疗下,随着尿量增加,肾功能逐渐恢复。少数病人在病程中多次发生急性肾衰也均可恢复。预后与急性肾衰的病因有关,一般来说急进性肾小球肾炎、肾静脉血栓形成预后较差,而单纯与肾病综合征相关者预后较好。  

    营养治疗

    1. 能量:充足的能量可提高蛋白质的利用率,氮热比=1∶200适宜,能量供应按35kcal/(kg.d)。

    2. 蛋白质:因蛋白质大量丢失,传统的营养治疗主张高蛋白膳食[1.5-2.0g/(kg.d)]。但临床实践证明,当能量供给35kcal/d,蛋白质供给0.8-1.0g/(kg.d)时,白蛋白的合成率接近正常,蛋白质的分解下降,低蛋白血症得到改善,血脂降低,可达到正氮平衡。如能量供给不变,蛋白质供给>1.2g/(kg.d),蛋白质合成率下降,白蛋白分解更增加,低蛋白血症未得到纠正,尿蛋白反而增加。这是因为高蛋白饮食可引起肾小球高滤过,促进肾小球硬化。高蛋白饮食可激活肾组织内肾素-血管紧张素系统,是血压升高,血脂升高,肾功能进一步恶化。所以,肾病综合症患者蛋白质适宜的供给量在能量供给充足的条件下,应是0.8-10.g/(kg.d)。如用极低蛋白膳食应同时加用10-20g/d必需氨基酸。也有建议如采用正常蛋白膳食[1.0g/(kg.d)],可加用血管紧张素转换酶抑制剂(ACE),可减少尿蛋白,也提高血清白蛋白。

    3. 碳水化合物:应占总能量的60%。

    4. 脂肪:高血脂和低蛋白血症并存,应首先纠正低蛋白血症;脂肪应占总能量≤30%,限制胆固醇和饱和脂肪酸摄入量,增加不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸摄入量。

    5. 水:明显水肿者,应限制进水量。进水量=前一日尿量加500-800ml。

    6. 钠:一般控制在3-5g/d,水肿明显者应根据血总蛋白量和血钠水平进行调整。

    7. 钾:根据血钾水平及时补充钾制剂和富钾食物。

    8. 适量选择富含维生素C维生素B类的食物。

    9. 增加膳食纤维,能辅助降低血氨,减轻酸中毒。  

    护理

    肾病综合征的护理应注意以下几个方面:

    (1)心理护理:病人常有恐惧、烦躁、忧愁、焦虑等心理失调表现,这不利于疾病的治疗和康复。护理者的责任心,热情亲切的服务态度,首先给病人安全和信赖感,进而帮助他克服不良的心理因素,解除其思想顾虑,避免情志刺激,培养乐观情绪。《素问.汤液醪醴论》云:“精神进,意志治,病可愈。”要做好卫生宣教,预防疾病的复发。

    (2)临床护理:如水肿明显、大量蛋白尿者应卧床休息;眼睑面部水肿者枕头应稍高些;严重水肿者应经常改换体位;胸腔积液者宜半卧位;阴囊水肿者宜用托带将阴囊托起。同时给高热量富含维生素的低盐饮食。在肾功能不全时,因尿素氮等代谢产物在体内潴留,刺激口腔粘膜易致口腔溃疡,应加强卫生调护,用生理盐水频漱口,保持室内空气新鲜,地面用84液消毒,每日1次,并减少陪人等。

    (3)药物治疗的护理:用利尿剂后,应观察用药后的反应,如病人的尿量、体重、皮肤的弹性。用强效利尿剂时,要观察病人的循环情况及酸碱平衡情况;在用激素时,应注意副作用,撤药或改变用药方式不能操之过急,不可突然停药,做好调护,可促进早日康复。

    饮食

    (1)钠盐摄入:水肿时应进低盐饮食,以免加重水肿,一般以每日食盐量不超过2g为宜,禁用腌制食品,少用味精及食碱,浮肿消退、血浆蛋白接近正常时,可恢复普通饮食。

    (2)蛋白质摄入:肾病综合症时,大量血浆蛋白从尿中排出,人体蛋白降低而处于蛋白质营养不良状态,低蛋白血症使血浆胶体渗透压下降,致使水肿顽固难消,机体抵抗力也随之下降,因此在无肾功能衰竭时,其早期、极期应给予较高的高质量蛋白质饮食(1~1.5g/kg*d),如鱼和肉类等。此有助于缓解低蛋白血症及随之引起的一些合并症

    但高蛋白饮食可使肾血流量及肾小球滤过率增高,使肾小球毛细血管处于高压状态,同时摄入大量蛋白质也使尿蛋白增加,可以加速肾小球的硬化。因此,对于慢性、非极期的肾病综合症患者应摄入较少量高质量的蛋白质(0.7~1g/kg*d),至于出现慢性肾功能损害时,则应低蛋白饮食(0.65g/kg*d)。

    (3)脂肪摄入:肾病综合症患者常有高脂血症,此可引起动脉硬化及肾小球损伤、硬化等,因此应限制动物内脏、肥肉、某些海产品等富含胆固醇及脂肪的食物摄入。

    (4)微量元素的补充:由于肾病综合症患者肾小球基底膜的通透性增加,尿中除丢失大量蛋白质外,还同时丢失与蛋白结合的某些微量元素及激素,致使人体钙、镁、锌、铁等元素缺乏,应给予适当补充。一般可进食含维生素及微量元素丰富的蔬菜、水果、杂粮、海产品等予以补充。

    肾病综合征不宜的饮食:在传统治疗方法上,对于肾病综合征低蛋白血症患者来说,医生主要采取输入白蛋白,或者建议患者摄入高蛋白饮食,以补充大量蛋白尿所导致的人体蛋白流失。然而,随着社会的进步,医疗技术的一步步推进,这种补充高蛋白饮食的观点受到质疑。这其中的原因在哪呢?

    通过临床实验证明,肾病综合征患者接受低蛋白饮食,也就是每天每千克(按人的体重算)摄入0.8克蛋白饮食,这样的低蛋白饮食14天后,经化验检查显示:肾病综合征患者的尿蛋白排泄量显著减少,而血清白蛋白中度升高。从实验中可以看出,虽然低蛋白饮食引起白蛋白合成减少,但尿蛋白排泄量减少以及白蛋白分解减少,这二者足以抵消白蛋白合成量的减少。

    那么,与此相反,如果一位肾病综合征患者摄入高蛋白饮食,每天每千克(按人体体重)摄入1.6克蛋白质,高蛋白饮食的摄入虽然使蛋白质合成增加,但尿常规检查显示,尿蛋白排泄量却是在增加,这样肾病综合征患者因蛋白排除增多,导致肾脏受损严重  

    中医治疗

    肾病综合症在中医学中多属“水肿”、“虚痨”、“腰痛”等范畴。认为水肿、蛋白尿等症为水精输布失调之故,而肺、脾、肾是水精输布过程中的主要脏器,其标在肺,其制在脾,其本在肾。肺主气,为水之上源,故有通调水道,散布精微的功能,如外邪侵袭,风水相搏,肺气壅滞,失去宣肃功能,则可导致水肿;脾为生化之源,主运化水谷,转输精微,上归于肺,利水生合,若脾不健运,水谷不归正化,水湿内停,泛滥肌肤;肾为水脏,司开合主二便,如肾气不足,则开合不利,水液代谢障碍,便可出现小便异常和水肿。若脾气下陷,肾气不周,升运封藏失职,则水谷精微随尿外泄。水肿消退后,尚可见脾肾阳虚,阴阳两虚,阴虚阳亢等证。若水病及血,久病入络,则又可见瘀血阻滞之证。

    肾病综合征的中成药治疗

    1.杞菊地黄口服液:具有滋肾养肝的功效。适用于肾阴不足,阴虚阳亢者。6岁以下每次ml,6岁以上每次ml,1日2次。

    2.补肾丸:具有锁阳固精滋阴补肾的功效。适用于肾阴不足,阴虚阳亢者。6岁以下每次/2丸,6岁以上每次丸,1日2次,空腹盐水送服。

    3.左归丸:具有滋肾补阴的功效。适用于本病属真阴不足者。3~6岁服3g,6~9岁服6g,9~12岁服9g,1日2次。

    4.右归丸:具有温补肾阳的功效。适用于本病属肾阳不足者。3~6岁服1/2丸,6~9岁服1丸,9~12岁服1~2丸。1日2次。

    5.龟鹿二胶丸:具有温补肾阳的功效,适用于肾病综合征属肾阳不足者。3~6岁服3g,6~9岁服6g,9~12岁服9g,1日2次。

    6.雷公藤总甙片:具有解毒化瘀的功效。适用于肾病综合征各型。每日~1.6mg/kg,分~3次口服。  

    肾病综合症日常注意事项

    一、起居有时 慎照阳光

    夏季天气炎热,阳光照射时间长。肾病综合症患者,必须顺应天气的变化规律,养成良好的起居习惯。中午1点左右最好安排半个小时左右的午休时间,这样可以保证体力,以利康复。阳光中有一些有害的射线如r射线,极易侵害人体造成皮肤炎症,肾病综合症患者本身免疫功能低下,故应慎照日光,以免因皮肤炎症加重病情。

    二、饮食有节 不可贪凉

    夏季瓜果蔬菜品种多,色香味逗人食欲,但肾病综合症患者仍应严格执行饮食规则,切不可多食,以免增加肾脏负担。如西瓜虽然可利尿消肿、清热消暑,但多食则尿过频亦增加肾脏负担,再者西瓜糖分在体内的累计也是疾病潜在的危机。

    一些患肾病综合症的儿童,喜以冰淇淋或冰镇饮食解渴。若偶尔为之,多次少量也并非禁忌,若一味地贪凉则对病情无益。因凉冷可以损伤胃肠功能,以致脾胃失于健运,对病情无益。若因贪凉发生急性肠炎则每使病情反复或加重。故肾病综合症患者夏季慎用凉冷饮品。

    三、适当运动 讲究卫生

    适当的体育运动对疾病的恢复有益。如散步、打太极拳、练气功等。但应注意锻炼的时间,以早晨及傍晚为宜,切不可在中午或阳光强烈时锻炼。游泳虽是夏季运动的好项目,但由于游泳需要消耗大量的体力,以及游泳场地的卫生得不到保证,建议肾病综合症患者不要游泳。

    对于肾病综合症患者夏季的卫生应包括两方面内容:一是饮食卫生,不可吃酸腐、酶烂或过夜不洁的食物,以免发生胃肠疾病,影响康复。再者是个人卫生,衣物要勤洗勤换,以宽松、棉软为宜,要常洗澡,清洁皮肤以免痱、感染使疾病复发或加重。要注意灭蚊、蝇及其他夏季昆虫,防其叮咬使皮肤感染

    四、注意居室环境 重视睡眠卫生

    夏季,肾病综合症患者的居室宜布置得宽敞、明亮、通风、通气,要保持一定的温度。空调不宜调得太低,以低于室外气温5c~6°c左右为宜,否则极易因冷热的急骤变化而发生感冒。

    卧具要清洁、干燥,卧室要光线柔和,通风透气。由于入睡后基础代谢减弱,人的自卫功能较差,极易受凉感冒,故肾病综合症患者夏季睡眠时千万要注意盖住腹部,以卫护胃阳,预防感冒。

    五、调畅情志 节欲保精

    情志不舒往往是病情反复、血压波动的重要原因。肾病综合症病程长,患者一定要有战胜疾病的信心,巧妙地调节情志,如花鸟自娱,书法、阅读、弈棋等均可愉悦心情,促进健康。

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    2. 《临床营养学》- 肾病综合征
    3. 《临床生物化学》- 肾病综合征
    4. 《老年百病防治》- 肾病综合征
    5. 《默克家庭诊疗手册》- 肾病综合征

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