创伤

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创伤(trauma)为机械因素加于人体所造成的组织或器官的破坏。

机械因素引起人体组织或器官的破坏。根据发生地点、受伤部位、受伤组织、致伤因素及皮肤完整性而进行分析。严重创伤可引起全身反应,局部表现有伤区疼痛、肿胀压痛骨折脱位时有畸形功能障碍。严重创伤还可能有致命的大出血休克窒息意识障碍急救时应先防治休克,保持呼吸道通畅,对伤口包扎止血,并进行伤肢固定,将伤员安全、平稳、迅速地转送到医院进一步处理,开放性伤口要及时行清创术。创伤的预防在于进行安全教育及采取安全措施。  

目录

  1. 1 类型
    1. 1.1 按发生地点
    2. 1.2 按受伤类型
    3. 1.3 按受伤的组织或器官
    4. 1.4 闭合性创伤 
    5. 1.5 开放性创伤
  2. 2 病理生理改变
    1. 2.1 内分泌系统的改变
    2. 2.2 蛋白质代谢改变及细胞质丧失
    3. 2.3 体液代谢改变及细胞外液的保存 
    4. 2.4 能源的改变及脂肪的氧化
    5. 2.5 酸碱平衡的改变
    6. 2.6 肾功能衰竭 
  3. 3 临床表现
  4. 4 诊断
  5. 5 处理原则
    1. 5.1 急救
    2. 5.2 医院内处理
  6. 6 创伤的愈合
  7. 7 伤后注意事项
  8. 8 创伤的预防
  9. 9 hv788鸿运国际专题
  10. 10 参看
  11. 11 站外链接

类型

创伤可以根据发生地点、受伤部位、受伤组织、致伤因素及皮肤完整程度进行分类。  

按发生地点

分为战争伤、工业伤、农业伤、交通伤、体育伤、生活伤等;按受伤部位分为颅脑创伤、胸部创伤腹部创伤、各部位的骨折和关节脱位、手部伤等;  

按受伤类型

分为骨折、脱位、脑震荡、器官破裂等;相邻部位同时受伤者称为联合伤(如胸腹联合伤);  

按受伤的组织或器官

又可按受伤组织的深浅分为软组织创伤、骨关节创伤和内脏创伤。软组织创伤指皮肤、皮下组织肌肉的损伤,也包括行于其中的血管神经。单纯的软组织创伤一般较轻,但广泛的挤压伤可致挤压综合征。血管破裂大出血亦可致命。骨关节创伤包括骨折和脱位,并按受伤的骨或关节进一步分类并命名。如股骨骨折肩关节脱位等。内脏创伤又可按受伤的具体内脏进行分类和命名。如脑挫裂伤肺挫伤肝破裂等。同一致伤原因引起两个以上部位或器官的创伤,称为多处伤或多发伤。按致伤因素,分为火器伤切伤、刺伤、撕裂伤、挤压伤、扭伤挫伤等。按皮肤完整程度,分为闭合性创伤、开放性创伤等。

在各类创伤中,生活伤和体育伤多为单一部位的组织或器官受伤,伤情比较简单明确;而在战争伤、工业伤、农业伤及交通伤中,由于致伤因素是枪、炮、炸弹。笨重机器及高速行驶的汽车,因此造成的创伤多是开放性创伤及复合创伤,伤情较严重而复杂。即以目前常见的交通事故为例,伤员可同时有颅脑伤、颌面伤、颈椎骨折脱位胸部伤、腹部伤或四肢骨折脱位等,伤情非常复杂危急,甚至在急救之前已濒于死亡。  

闭合性创伤 

皮肤保持完整,有时虽有伤痕,但不伴皮肤破裂及外出血,可有皮肤青紫(皮下出血,又称瘀斑或皮下瘀血)若损伤部位较深,则伤后数日方见青紫。

①挤压伤。由重物较长时间挤压所造成的严重创伤。如房屋倒塌、坑道泥土陷埋、车辆相撞等原因。可引起受压部位大量肌肉缺血坏死,常伴有严重休克,并可导致急性肾功能衰竭(见挤压综合征)。创伤性窒息:一种特殊的胸部挤压伤,较少见。表现为上胸部、肩部、头颈部的皮下组织,眼结膜口腔粘膜有广泛分布的小出血点(瘀斑)。这是因为在胸部受挤压的瞬间,伤者的声门紧闭,使气管和肺内的空气不能排出,造成胸内压力急剧升高,迫使心脏大静脉内的血液倒流,引起上半身瘀血甚至小静脉毛细血管破裂的结果。创伤性窒息本身一般无严重后果,其结局取决于伴随的肋骨骨折和胸内脏器的伤情。

②挫伤。由钝器或钝性暴力所造成的皮肤或皮下诸组织的创伤。常有皮下脂肪小血管的破裂,有时还可致深部脏器的破裂。

③扭伤。是关节部位在一个向受暴力所造成的韧带、肌肉、肌腱的创伤。一般情况下扭伤并不造成关节的脱位,但却可引起关节附近骨骼骨片撕脱。

冲击伤。又称爆震伤,强烈的爆炸(如重型炸弹、鱼雷、核武器等爆炸)产生的强烈冲击波造成的创伤。体表可无伤痕,但体内的器官却遭受严重的损伤。地面、空中爆炸的冲击波多引起耳和胸部损伤,表现为失听、耳痛头晕、平衡失调(由于鼓膜穿孔鼓室出血),或气胸血胸。水中爆炸者多伤及腹部内脏,出现腹痛腹部压痛腹膜炎的表现。腹腔内实质性脏器破裂出血者,可出现休克。胸受伤时,可出现颅内压增高症状。

⑤闭合性骨折。直接或间接外来暴力造成骨骼的连续性中断,但皮肤无破裂。在骨折发生的同时,伴有附近肌肉、血管及神经的损伤。

⑥脱位。是关节受直接或间接外来暴力,使构成关节的两骨丧失其解剖关系。同时有关节囊破裂,也可有骨片撕脱。  

开放性创伤

伴有皮肤粘膜破裂及外出血。细菌易从创口侵入,引起感染。故开放性创伤必需及时清创。

①火器伤。由枪弹,弹片等所造成的创伤。不仅枪弹、弹片可在弹道造成各种组织、器官的直接破坏,高速震荡还可造成弹道周围组织、器官的创伤,弹片可将泥土、衣片带入伤口,造成严重的污染,引起化脓性感染、破伤风气性坏疽

②撕裂伤。钝器打击造成挫伤的同时可引起皮肤和软组织裂开。创口边缘不整齐,周围组织的破坏较广泛。运转的机器、车辆将皮肤及皮下组织撕脱造成撕裂伤,有时还可将肌肉、肌腱、血管及神经撕脱。撕裂伤常引起皮肤坏死及感染。手腕部撕裂伤在临床上最常见。

③刺伤。由细长、尖锐的致伤物所造成。伤口虽不大,但深部的组织、器官可遭受破坏而不易被察觉,而被忽视。刺伤易引起深部感染。

④切割伤。由锋利的致伤物(如刀刃、玻璃)造成。伤口边缘较整齐。切割伤深度随外力大小而异。腕部肘部深切割伤同时有肌腱、血管、神经的断裂。

擦伤。皮肤同粗糙致伤物摩擦而造成的表浅创伤。受伤部位仅有少量出血及渗出,因而伤情都较轻。  

病理生理改变

创伤加于人体可以引起几方面的改变。

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内分泌系统的改变

内分泌系统的改变有三种

①通过下丘脑垂体肾上腺皮质系统的活动,分泌促肾上腺皮质激素ACTH)、抗利尿激素 (ADH)及生长激素(GH)。促肾上腺皮质激素使肾上腺皮质分泌皮质醇。皮质醇参与机体能源的动用,促进葡萄糖异生,使血糖升高,促进脂肪分解,产生能量。皮质醇参与儿茶酚胺对血管功能的调节,帮助维持血压。皮质醇还能抑制炎性反应,减少血管渗出,减轻炎症的损害作用。创伤后,增加皮质醇的分泌是身体必需的防御反应。若无足够量的皮质醇可发生循环衰竭而死亡。抗利尿激素可减少水分排泄,加强肾远曲小管和集合小管对水分的重吸收,从而有利于维持体液容量及循环血量

②创伤引起交感神经肾上腺髓质的变化,分泌大量去甲肾上腺素肾上腺素(儿茶酚胺)。创伤后的儿茶酚胺分泌可以调节心血管功能,保证心脑等重要脏器的血供应,可促进肝脏和肌肉的糖原分解,抑制胰岛素分泌,同时增加高糖素,使血糖升高,可以激活脂肪酶,从而促进贮存脂肪水解为脂肪酸,而成为主要的能量来源;同时还使肌肉释放氨基酸

③创伤所致的失血及体液减少可刺激肾上腺皮质分泌醛固酮。醛固酮作用于肾脏,减少碳酸氢钠的排泄,增强肾小管对钠离子的重吸收,从而保存钠离子,有利于维持血浆容量及间质体液容量。  

蛋白质代谢改变及细胞质丧失

在创伤发生以后,有机体细胞原生质溶解。由于糖皮质类固醇和儿茶酚胺的作用,机体蛋白质分解加速,其中耗损最大的是骨骼肌细胞群。细胞溶解产物被释放进细胞外液,某些化合物转变为葡萄糖,并经碳水化合物氧化途径而燃烧掉,绝大部分氮质以尿素经尿排泄。血、尿中的肌肌酐量增加。肌肉体积明显减少,骨骼肌的变化可因肢体的固定及禁食而加剧。细胞原生质溶解产物释放进细胞外液以及其排泄产生了负氮平衡。在严重创伤伴有感染时,肌肉的50~60%可以消耗掉,中度创伤时,肌肉细胞可以消耗约30g的氮(相当于220g蛋白质,或相当于约1kg的瘦肉)。同时,还有脂肪的丧失。创伤以后肌肉及脂肪消耗对伤口愈合、骨折修复、蛋白质及血红蛋白的形成并无影响。伤后约在第10天起,机体进入合成代谢期,蛋白质代谢开始进入正氮平衡,直至完全恢复分解代谢时所丢失的蛋白质量。消瘦的肌肉只要维持肌肉神经的完整性,就可以完全恢复。同时,丢失的脂肪也得到恢复,伤员的体重常可超过伤前。  

体液代谢改变及细胞外液的保存 

创伤后尽管有细胞原生质的消耗,机体通过各种机制得以保存细胞外液,从而维持血及血浆容量。醛固酮和抗利尿激素分泌增加,尿量减少,减少机体水分的排泄和丧失,减少尿唾液、汗液内钠的丧失,增加空肠内钠的再吸收。钠离子可保持细胞外液中的水分,即可保持细胞外液容量。  

能源的改变及脂肪的氧化

在创伤后,特别在严重创伤后,一方面伤员无法进食,另一方面虽然机体的糖原可在伤后数小时内提供能量,但贮存的糖原总量有限,很快就可消耗殆尽,肌肉蛋白质也可氧化而提供一些能量,但所需的能量主要依靠脂肪提供。能源就从外源性饮食转向内源性脂肪氧化。贮存的脂肪水解变为脂肪酸及甘油。脂肪酸及甘油循环至不同组织,肌肉可直接燃烧脂肪酸。在肝脏内脂肪酸降解为二碳分段,然后再为其他组织所利用。创伤后能源的改变使血浆游离脂肪酸含量增高。  

酸碱平衡的改变

创伤以后即刻发生碱中毒。其原因为:①创伤引起的醛固酮增多使钠离子潴留,钾离子和氢离子排出,同时在碱性尿内无法排泄碳酸氢钠。②急救治疗中,随输血进入体内的枸橼酸盐,经氧化而产生碳酸氢钠。③若有腹部伤而需进行胃肠减压胃管胃液吸除,使氢离子丧失。④若伤员换气过度,大量呼出二氧化碳,血浆中二氧化碳分压下降,氢离子丧失。因而,创伤以后伤员可以发生代谢性及呼吸性碱中毒。轻度及短暂的碱中毒是创伤以后的正常反应,无特殊意义,也无需处理。  

肾功能衰竭 

休克时,血容量减少,血压降低,肾血管痉挛,造成肾缺血,可使肾小球滤过率降低,肾小管上皮坏死,前者使原尿(滤入肾小球囊的血浆)生成减少,后者使生成的原尿在流经坏死的肾小管时,逆向弥散至肾间质而回到血液中。这些都使尿量减少并加重肾间质的水肿,肾间质因水肿而压力增高,又进一步阻碍肾血流,加重肾缺血要原因。此外广泛挤压伤的伤员,除因广泛的组织水肿使血容量降低引起上述不良结果外,还因受挤压的组织被破坏,产生的肌红蛋白、血红蛋白、组胺缺氧代谢产物(如乳酸、丙酮酸等物质)被吸收后,还使肾中毒,加重对肾脏的损害。其中的肌红蛋白形成管形而堵塞肾小管,进一步促成少尿或无尿。若广泛的挤压伤后出现急性肾功能衰竭,伴有挤压解除后伤肢的迅速肿胀,尿呈茶色(肌红蛋白尿),酸性,即称为挤压综合征。肌肉丰富的部位,如大腿、臀部等部位的挤压伤更易引起挤压综合征。  

临床表现

在闭合性创伤,受伤局部疼痛、肿胀、瘀血及血肿。疼痛剧烈时可引起晕厥或休克;若受伤部位深组织或器官同时有破坏,可有内出血而出现一系列休克的症状,如四肢湿冷呼吸急促而浅、意识障碍、脉搏快、血压低、尿量减少等。若有骨折或脱位,则受伤部位出现畸形及功能障碍。在开放性创伤,局部的伤口是最突出的临床表现,伤口内有不同程度的外出血;若开放伤口深及脏器或深部血管,可有内出血。休克常是严重开放性创伤的主要临床表现。此外伤员常有发热(38℃左右),为局部出血或坏死组织分解产物吸收所致,体温升高即应注意有无感染。休克纠正后仍无尿或少尿则可能是急性肾功能衰竭。成人24小时尿量少于 400ml称为少尿,不足50ml称为无尿。有时可见急性呼吸窘迫综合征:虽无胸部创伤,但有进行性的呼吸困难,呼吸增快,每分钟超过40次。一般的鼻导管吸氧不能使之缓解。动脉血氧分压降低,最终可致昏迷、死亡。主要原因是休克时的微循环障碍或其他原因(如胃液误吸入肺)引起的肺间质水肿和肺泡群的萎陷,致使流经肺毛细血管的血液无法获得充分的氧气交换以满足全身的需要。严重创伤伤员经早期抢救成功而最终死亡者,约30~50%死于此综合征。  

诊断

据受伤史、局部症状及全身反应作出诊断,医务人员必须进一步识别这些创伤所引起的不同组织及脏器的破坏情况,首先判断并排除有无危及生命的紧急情况(通气功能不足,循环功能不足及大出血)。

①要求医务人员有整体观点,不要被局部的伤情所吸引而忽视对身体其他部位的系统的、仔细的检查。

②根据各受伤部位的解剖、逐一寻找或排除局部可能存在的各种组织、脏器的破坏,从而作出准确的诊断,确定伤情的轻重,为急救和治疗提供依据。

③严密观察伤情的变化和发展。

④应用各种化验检查,X射线摄片,计算机断层摄片等检查,增加诊断的正确性。  

处理原则

首先要进行急救,再进一步作相应的处理。  

急救

在受伤现场或医院,急救的首要目的都是抢救伤员的生命。应根据创伤的严重性及需要决定抢救的先后顺序,分别轻重缓急,予以抢救。

第一类为需最优先考虑并立刻抢救的有:呼吸道阻塞引起窒息,心血管损害及严重外出血。

第二类为需优先考虑抢救的有:腹腔及腹膜后创伤,颅脑脊髓创伤及广泛软组织创伤。

第三类需抢救的有:下泌尿生殖系统创伤,面部创伤,骨折,脱位,周围血管、神经、肌腱创伤,软组织创伤。

窒息如不解救可以即刻致死,对有头面部创伤的伤员要特别注意,可用鼻咽管或气管内插管维持呼吸道通畅。胸腔开放性或吸气性伤口应立即封闭,否则也可因严重缺氧而死亡。严重外出血可用加压包扎,止血带抗休克裤控制。应用止血带应每隔1小时放松一次,以免因长时期缺血引起组织坏死。伤员因出血而休克,可先输入平衡液,如林格氏乳酸盐溶液,以纠正低血容量。骨折或严重软组织创伤应给以固定。经过各种抢救,伤员情况得以转危为安或保持稳定后再运送。运送过程应注意安全、平衡、迅速。  

医院内处理

在医院内,经过进一步检查及抢救后,根据不同伤情的轻重,进行相应的治疗。

对软组织的闭合性创伤,宜将受伤肢体抬高、热敷以利静脉回流,减轻水肿或疼痛。不伴有内脏和骨关节创伤的软组织创伤,一般都能顺利痊愈。

对于开放性创伤,还必须进行清创术。根据伤口损伤程度、沾染情况及受伤后时间,可以将伤口分为三类进行清创。

清洁、整齐的伤口,要求12小时内清创以后缝合伤口,以达到一期愈合。沾染、不整齐的伤口,伤后时间不长,也要求在清创以后缝合,争取一期愈合(伤口直接愈合)。若清创离受伤时间较长,则在清创后观察伤口2~3天,若无感染作延期缝合。污染严重,组织破坏广泛的伤口,在清创以后,畅开伤口引流,使达到二期愈合(从伤口底部及两侧有肉芽形成,终而使伤口愈合)。

清创术的要求是:

① 反复清洗伤口周围皮肤及伤口内的组织,去除污物及异物,并彻底止血。检查伤口内的损伤范围及程度。若伤口过小,则应扩大伤口,使伤口内部的伤情充分显露。将伤缘皮肤切整齐,但切忌切除过多。

② 肌肉处理。切除失活的肌肉,凡色泽暗红,无张力,不收缩,不出血的肌肉均应切除。

③ 血管处理。除影响远端血循环的断裂血管需缝合或修补外,一般断裂血管均可结扎

④ 神经处理。断裂神经经过修整残端后,在无张力下对齐缝合;若污染严重,可切除神经鞘,将二残端缝合一针或固定于附近组织,以待二期处理。

⑤ 肌腱处理。破坏、污染严重的肌腱应切除。污染较重的肌腱在清创后,可将二残端固定于附近组织,以待二期处理。无污染或污染较轻的肌腱,清创后可作一期缝合

⑥ 骨处理。清洗,刮除或用咬骨钳、骨凿去除骨表面及髓腔内的污物。无骨外膜的游离小骨片可摘除,大游离骨片应在清创后放回原处,以免造成骨缺损。只有轻微污染或无污染的伤口,又经及时而彻底的清创,方可考虑作骨折内固定。伤口超过12小时或污染严重者,或在战争环境,清创后不予缝合,而用消毒敷料引流、包扎。

对创伤伤员,虽经急救及处理,仍可发生并发症。最常见的并发症有伤口感染、休克和多系统器官功能衰竭。  

创伤的愈合

创伤经过及时和正确的治疗以后,即可修复愈合。组织修复愈合是一个连续的过程,即使在创伤后的分解代谢时期,即已开始组织的修复。

闭合性创伤的修复愈合

可以分为三期:①炎性反应期。受伤部位的炎性反应使局部毛细血管扩张,有血浆、淋巴液渗出,连同血液一起,充满于组织之间。渗出液中的巨噬细胞将坏死的组织及细胞吞噬、清扫掉,为组织的修复铺平道路。这一时期持续4~5日。②纤维组织形成期。受伤局部出现的间充质细胞分化成纤维细胞。成纤维细胞大量增生,不断产生胶原,充盈于受伤部位,恢复局部组织的强度。这一时期持续6~14日。③瘢痕形成期。局部组织中的胶原成熟后,经收缩成为瘢痕。瘢痕不断软化。经过较长的时期,受伤的组织重新恢复原来的状态。

开放性创伤的修复愈合

开放性创伤的愈合有 2种:

①一期愈合。即伤口经过清创缝合以后,伤口的各层次组织对合良好,并能在无感染情况下愈合。这种愈合同闭合性创伤的愈合相仿,但炎性反应期,纤维组织形成期及瘢痕形成期都程度较重、持续时期较长,并最后恢复局部组织的强度。若纤维组织形成过多,可产生瘢痕疙瘩

②二期愈合。由于较重的污染及组织破坏,伤口无法一期缝合,而在开放的情况下,通过肉芽组织不断增生达到愈合。炎性反应期及纤维组织形成期均延长。伤口内成纤维细胞长期增生,产生丰富的肉芽组织充盈伤口。一旦肉芽组织填满伤口时,四周伤缘的上皮细胞伤面生长,并向伤面覆盖,终于伤口愈合。二期愈合的瘢痕组织特别多,虽经长期的塑形,也无法消失。瘢痕组织不仅影响局部组织的强度,而且还可因收缩而引起畸形。

创伤后恢复

随同创伤局部的修复,伤员全身情况也不断得到改善。创伤后的全身恢复虽无一个明确的转折点,但在临床上有一定的表现。伤员食欲不断增加,对周围环境及人物感到兴趣,并愿坐起或下地活动。与此同时,机体的代谢也发生改变,如尿氮排出减少,胰岛素恢复正常水平,高血糖素活性降低,儿茶酚胺减少,醛固酮分泌停止,体液容量恢复正常。随着这些改变,分解代谢转为合成代谢。伤员的肌肉蛋白质合成迅速。肌肉逐渐变得有力、丰满。伤员可以行走、上楼。体重也逐渐增加。这时创伤后消耗丧失的脂肪也不断恢复,脂肪恢复可持续很长时期,有时甚至可引起肥胖。  

伤后注意事项

①预防感染。开放性创伤即使经过清创,也存在着发生感染的机会,特别在污染严重、失活组织较多的伤口,腹部、会阴部及口腔颌面部的伤口,更易引起感染。因此,应结合具体情况,应用抗生素。此外,开放性创伤病人应接受破伤风抗毒血清类毒素治疗以预防破伤风。

②预防休克及多系统器官功能衰竭。严重创伤常可引起休克,早期由于出血、低血容量所致。后期可因严重感染引起。此外严重创伤还可引起创伤部位以外的不同系统、各种器官功能失常、紊乱和衰竭。最常见的有肝、肾、肺、脑功能衰竭。这种多器官功能衰竭可以由于肌肉组织的破坏分解产物、休克、感染,以及治疗措施不当所引起,常加重病情,使伤员濒于死亡。故对严重创伤伤员要密切观察伤情,若有变化,应及时进行相应的处理。

发生急性呼吸窘迫综合征时,用呼吸器加压给氧以支持呼吸是最重要的措施。为此需行气管内插管或气管切开。此外还应控制入水量,使用利尿药以减轻肺间质水肿。用抗生素预防肺部感染和短期使用肾上腺皮质激素类药物等。  

创伤的预防

对创伤不仅要做好救治工作,更重要的是预防。

①宣传创伤带来的死亡与残废的严重后果及其预防的重要意义,引起人们的广泛注意。

②严格执行各种工、农业安全生产制度及措施,防止发生生产上的人身伤亡事故。

③严格执行交通管理制度及措施,限制车辆高速行驶,减少以至杜绝严重事故的发生。  

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